刀下留肢挤压综合征的原位再生医疗技术

肖　摩
（中国抗震救灾创疡专家医疗队，北京100020）

[摘要]

目的：中国抗震救灾创疡专家医疗队总指挥徐荣祥教授在灾区一线通过对挤压综合征伤员的实地考察和临床救治，并在讲演中提出了“刀下留肢”的呼吁，结合地震灾害中常见挤压综合征的救治和挤压综合征的病理改变，总结探讨原位再生医疗技术在挤压综合征救治中保留伤员肢体的作用。
方法：回顾四川汶川地震灾害中应用原位再生医疗技术救治挤压综合征伤员的资料，总结对挤压综合征伤员的现场急救、伤员的转送、必要的辅助检查、伤员的全身治疗、局部(伤肢)的手术和保守治疗的方法以及出现并发症的紧急处理经验。结果：应用原位再生医疗技术治疗挤压综合征，可以有效地减轻伤员痛苦，提高救治成功率，减少截肢，最大限度地保留伤员肢体并力求功能恢复。
结论：原位再生医疗技术是挤压综合征救治中的首选疗法，应该在灾害的医疗救助中普及推广应用。
[关键词]地震灾害；挤压综合征；原位再生医疗技术；临床治疗

　　最近四川地震中发生大量的挤压伤患者，大部分是人体的某一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏，如肢体受到挤压、胸腔受到挤压导致肋骨骨折和肺挫伤等。通常我们在地震等自然灾害中诊断为挤压伤有特定的含义，挤压伤主要是人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。
　　烧伤皮肤原位再生医疗技术在重症烧伤治疗中已经取得显著的疗效和系统的经验，成为我国烧伤治疗的主体技术，根据中国中西医结合学会烧伤专业委员会全国医疗网的资料显示再生医学及治疗技术的临床经验在创伤外科中同样适用并发挥着重要作用。

一、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变
　　挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高，升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。
　　当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。
　　挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3d～5d，病重者1～2周，3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。

二、挤压伤的临床表现
　　挤压大多发生在各种突发的灾难时，肢体受压不能自拔，偶见于神志不清或昏迷者，自己身体压迫自己肢体(如头压迫前臂、躯干压迫肢体、一条腿压迫另一条腿等)。
　　1.肢体肿胀：受压部位可出现压痕、变硬、皮下出血、水疱、肿胀、红斑等，呈暗褐色，甚至表皮脱落。
　　2.感觉异常：受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。
　　3.全身表现：由于肢体长时间受压，致使大量组织细胞被破坏，最终可能造成低血压、血液尿液指标异常、中毒、少尿或无尿。

三、挤压伤的现场急救
　　在抢救中必需争分夺秒，在必要的急救处理的同时实施原位再生医疗技术，最大限度地抢救生命保留伤员的肢体，为恢复正常功能做好准备。
　　1.移除重物：要移除压在身体上的重物，并及时清除其口、鼻腔灰尘异物，保持呼吸道通畅。
　　2.立即制动，避免二次损伤：伤员取平卧位，保护肿胀的肢体减少活动，将伤肢暴露在凉爽处或用凉水降低伤肢温度(冬季要注意防止冻伤)，对伤肢不抬高、不按摩、不热敷。在骨折处作临时固定，对出血者作止血处理。
　　3.有效止血：对开放性伤口和活动性出血者，应予以止血，不加压包扎，更不上止血带(大血管断裂出血时例外)。
　　4.静脉补液：当受伤者不能及时送入医院，而肢体受压时间又超过45min时，可给病人饮服碱性饮料。其方法是用8g碳酸氢钠溶于1000ml～2000ml水中，再加适量糖及食盐即可;或用5%碳酸氢钠溶液150mL，静脉滴注，防止急性肾功能衰竭。当伤员发生休克时，用生理盐水500mL静滴，根据休克程度调整输液速度。
　　5.伤肢处理：对已出现肿胀、发硬、发冷、血液循环受阻的严重伤肢，应立即在现场给伤员作下肢小腿筋膜切开术，使伤肢减压，并用功能性敷料美宝创疡贴包扎肢体，可避免肌肉继续发生坏死或缓解肌肉受压缺血的状态，并通过减压引流可防止和减轻坏死肌肉释放出的有害物质进入血流，为“刀下留肢”创造生理恢复的条件。

四、伤员的转送
　　1.重症伤员未经及时补液复苏者禁忌转送，以免因病情恶化途中死亡或送至医院后因休克时间延长而出现某些并发症，故应就地抢救。
　　2.建立静脉通道，并固定稳妥，保证连续通畅输液，伤员口渴时可以少量（少于50ml/次）多次饮用烧伤饮料或含盐饮料（氯化钠 0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖少许，开水加至100ml）。
　　3.伤肢创面以美宝创疡贴外敷包扎，既可止痛又可以稳定病员情绪，注意保护创面避免再损伤，注意伤员的保温处理。
　　4.保持呼吸道通畅并吸氧，有吸人性损伤并作气管插管或气管切开者，应固定牢固，严密观察病情，防止发生窒息等意外。
　　5.留置导尿管，观察尿液的质（血尿、透明度）与量（50ml/h以上）。
　　6.严密观察病情，加强对症处理，作好各项记录，为接收医院提供完备的原始资料。

五、必要的辅助检查
　　1.血常规：判断感染及失血状况。尿常规、比重：判断损伤程度及肾功能状况，连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血时间：监测预防DIC出现。
　　2.心电图：判断有无高、低血钾。
　　3. X线：判断有无骨折及软组织损伤状况。

六、挤压伤的全身治疗

　　（一）一般处理措施
　　1.稳定病人情绪：减少对病人的骚扰和搬动，病人在事故现场即可产生恐惧和痛苦感，由于脑垂体等内分泌腺体在短时间内分泌大量激素，机体处于应激状态，产生自我保护反应。当脱离事故现场之后，病人情绪焦虑抑郁，全身多系统功能进入低潮阶段，免疫功能低下而且逐步降低，所以稳定病人情绪非常重要。
　　2.适当使用镇静、止痛药物：如杜冷丁50mg+非那根25mg，静脉输入，做好安慰工作，让病人在精神上有医院医生保护的安全感，更好的配合医护人员的治疗。
　　3.保护伤肢创面，尽量减轻损伤：抢救休克的同时应做好肢体创面处理，深度挤压创面尽快行耕耘减张术，以创疡贴包扎，争分夺秒挽救间生态组织。
　　4.给氧：持续给氧或高频通气给氧（HFV）治疗，病情稳定后据情每日间断吸氧3次，每次10min。如持续给氧后动脉血氧分压仍低于8.0kpa(60mmHg)，呼吸次数>30次/min，应充分考虑ARDS诊断，应给予机械通气治疗。单纯面罩给氧难以纠正低氧血症和控制ARDS病程进展。
　　5.保暖、复温：由于伤员休克脱水机体热量的丢失也非常严重，会出现低体温，当体温低于35℃时，组织器官功能特别是血小板功能将会受到影响，体温低于34℃时，即使补充凝血因子也难以恢复凝血功能。所以对伤员的保暖、复温也是全身治疗的重要措施之一。临床保持和提高床周以及室内温度（28℃~32℃），输入液体加温处理等措施都是有效的保暖与复温方法。

　　（二）挤压伤阶段
　　1.抗休克，维持有效循环血容量，主要观察指标为尿量，并以尿量多少调整输液速度，应在监护下予以充分的血容量复苏。
输液种类：
　　（1）晶体溶液：包括平衡盐溶液、葡萄糖溶液、生理盐水、高张盐溶液等。
平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液）：其电解质浓度、酸碱度、渗透压、缓冲碱等均与细胞外液相近，为等渗等比例溶液 （Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L）。它有扩张细胞外液、维持有效循环血容量、降低血粘滞度、改善微循环、预防和纠正酸中毒等作用。
　　葡萄糖溶液：葡萄糖分子量为180Ku，在进入细胞内的同时，会带入1/2的水分，故在单位时间内大量输入时可导致肺、脑器官细胞水肿。
　　生理盐水：是抗休克的常用液体，但“生理盐水不生理”，它不完全符合人体生理要求。因其CL-的浓度明显高于血浆CL-的浓度，pH值偏低（为5.0），大量输入时应与1.25%碳酸氢钠按2∶1的比例同时输入，使pH值保持正常，否则会加重酸中毒与肺水肿。因生理盐水的CL-和Na+浓度各为154mmo1/L，均高于细胞间液，又因生理盐水为等渗液，很容易透过血管壁进入细胞间隙，故血管内大约保留输入量的1/4， 仅有3/4的输入液体产生扩容作用。
　　7.5%氯化钠溶液：为高张盐溶液，每升含氯化钠2400mmol，相当于平衡盐溶液的8倍，有扩容、提高血液渗透压、增加回心血量、减轻组织水肿等作用，应用于难治性休克效果较好。临床使用时应将7.5%氯化钠溶液50ml加温到 37℃，静脉注射，在3min~5min推完，10min~15min重复一次，30min内注射总量100ml，4h内400ml。注射高张盐水后需用等渗液维持，注意血清CL-和Na+浓度监测，或7.5%氯化钠溶液5.71ml/kg体重，滴速20ml/min， 5min~10min后血压恢复，1h尿量增加。
7.5%氯化钠溶液的配制：10%氯化钠溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化钠溶液300 ml。
　　（2）胶体溶液：血浆是最好的生理胶体溶液，在毛细血管通透性正常时，扩容程度为1∶1。休克期虽然毛细血管通透性增加，但人身各器官、组织的毛细血管通透性改变并不完全一致，也就是说，休克期补充血浆虽有部分渗出于血管外，但保留在血管内的量占较大比例，故对提高休克期血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量，保证生命重要器官血供，减少晶体液的输入量都起到重要作用。
　　全血:全血是惯用提法，但是“全血并不全”，由于离体血液的保养液是针对红细胞设计的（可保存21d~35d），白细胞、血小板在8h~12h后丧失其功能和活性，因此输入的全血不完全包含体血的全部成分。新鲜全血也是针对红细胞而言的，在病人血液浓缩状态改善后可以酌情给予。
　　人血白蛋白（血清白蛋白）：具有较强亲水活性，血浆中70%胶体渗透压靠它维持，其扩容作用是血浆的5倍，可改善微循环，补充蛋白质。血白蛋白低于3.0g则需尽快补充。每5g/20ml白蛋白维持胶体渗透压能力相当于100ml血浆，或200ml全血，它适用于纠正低血容量休克、低白蛋白血症、组织水肿等。因白蛋白为异体蛋白，在输入过程中应注意预防不良反应。
　　低分子右旋糖酐：分子量40Ku， 可提高血浆胶体渗透压，扩容，降低血液粘滞度，有利于改善微循环。每日用量不超过1000ml。注意预防不良反应。
　　706代血浆：分子量30Ku~40Ku，具有扩容作用，与低分子右旋糖酐相比对凝血功能影响较小，副作用也较少。
　　2.利尿：在充分容量复苏的基础上，及时使用“利尿合剂”有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。伤后肾脏血管收缩，有效肾血流量减少，肾小球滤过率降低。在生理情况下约85%肾血流量集中在肾皮质肾单位，而休克状态肾血流重新分布，主要转向肾髓质，结果不但肾小球滤过尿量减少，还可造成肾小管缺血坏死。休克状态钠水潴留，只有排出潴留的液体才能恢复至生理状态，“利尿合剂”可产生保护肾脏功能的作用。利尿合剂配方：1%普鲁卡因50ml~100ml，苯钾酸钠咖啡因0.5g， 氨茶碱0.25g，维生素C 1g~2g ，10%~25%葡萄糖液500ml， 静滴（儿童50ml~100ml，其他药量酌减）。
　　3.碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。
　　4.抗感染：使用广谱高效抗生素，包括抗厌氧菌药物。目前，国内外已摒弃传统阶梯式应用抗菌素预防和治疗全身脓毒症的用药方法，早期即实行预防性应用抗菌素治疗方案，因它关系到预防和治疗肠源性感染问题，故主张伤后入院时选用广谱、高效低毒抗菌素，即一步到位。治疗性应用抗菌素的种类选择是，一旦发生全身脓毒症，在无药敏试验提示情况下，可直接选用广谱、高效、低毒抗菌素，如有药敏提示可选用针对性强的抗菌素。
　　5.注射破伤风抗毒素（TAT）：灾害中的挤压伤必须按照常规注射破伤风抗毒素，预防破伤风的发生。

（三）挤压综合征阶段
　　上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。
　　1.严格控制液体摄入量。
　　2.治疗代谢性酸中毒。
　　3.纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。
　　4.预防及控制感染。
　　5.促进肾功能恢复。
　　6.加强营养。
　　7.血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤等措施以挽救患者的生命。

七、局部(伤肢)治疗
　　伤肢的处理要从现场开始，直至伤愈为主，在整个治疗过程中要反复核查，及时发现问题，加以处理，具体应根据伤情作处理。

　　（一）原位再生保护治疗
　　伤肢的伤情较轻，肿胀不严重，血运障碍不明显的或无法准确判断的，先在现场给伤员作皮肤清创“耕耘减张治疗”，使伤肢减压，并用功能性敷料美宝创疡贴包扎肢体，严密观察变化，早期每天2次更换敷料，72h后可每天1次更换敷料，肌肉不继续发生坏死或肌肉缺血受压已缓解，继续更换创疡贴敷料直至创面愈合。
　　（二）筋膜切开术
　　伤肢肿胀严重，并伴有血运功能障碍者，应早期行筋膜切开减压。
　　1.治疗目的：可以缓解筋膜间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。
　　2.筋膜切开术适应症：
　　（1）肢体明显肿胀，张力高，或局部有瘀斑、水疱发生。
　　（2）尿肌红蛋白持续阳性。
　　（3）筋膜间区压力超过40mmHg或舒张压-30mmHg。
　　3.方法与要点：
　　（1）沿肢体长轴切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。
　　（2）注意无菌操作，切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视，不作一期缝合。
　　（3）术后使用功能性敷料美宝创疡贴包扎保护创面，使创面在生理湿润环境中原位再生修复。
　　（4）勤换敷料，密切观察伤口变化。
　　4.副作用：
　　（1）容易继发感染，使全身情况恶化。
　　（2）造成创面大量渗出，丢失体液（主要是胶体）。
　　应严格掌握适应症，注意全身情况，尽量采用原位再生保护治疗。

（三）截肢术
　　肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。由于截肢并不能降低挤压综合症的发病率和死亡率，故不要轻率决定截肢，并选择适当的截肢平面，为伤员后期义肢装配尽量创造条件。
　　1.截肢的适应症：
　　（1）伤肢已无血运，或有严重血运降碍，估计保留的肢体确无功能；
　　（2）由于伤肢的毒素吸收，造成全身的中毒症状，并经切开减压等处理不能缓解，或有加重趋势者。
　　　　（3）伤肢合并有特异感染者如气性坏疽。

（四）高压氧治疗
　　有条件的地区可及时采用高压氧治疗，促进伤肢神经、肌肉恢复。高压氧环境下，血氧含量增加，血氧弥散增强。因而可通过水肿液到达缺氧的组织及细胞处，纠正了组织的缺氧状态，同时由于血管收缩，血流量减少，水肿得以减轻。因而打断“组织缺氧——组织水肿——组织缺氧”的恶性循环，使濒死的组织有可能存活。高压氧环境下，可抑制厌氧菌的生长，同时增强吞噬细胞杀死需氧菌的能力，因此可以增强受伤组织的抵抗力和预防感染的作用，同时在美宝创疡贴的保护下加速伤口的愈合。